运用桂枝汤治疗小儿外感发热急症案例分析

谈济铭  指导：谈升

甘肃中医学院，甘肃兰州730000

摘要：小儿脏腑娇嫩，易受风寒之邪侵袭，形成以发热为主的外感表证，采用桂枝汤加减治疗，临床中可以取得很好的疗效。

关键词：小儿;外感发热;桂枝汤


Analysis of the Apply GuiZhiTang Treating The Exogenous Fever In Children


Tan Ji-ming Director： Tan Sheng

Gansu University of Chinese Msdicine，Lanzhou 730000，China

Abstract：Baby’sdelicateorgans，vulnerable to cold wind attacks，mainlysuffer form the exogenous disease with fever.Treated with the GuiZhiTang，patients can receive a marvelous clinical effect.

Keywords：Child; Exogenous Fever;GuiZhiTang

谈升老师是兰州市城关区第一批名中医学术经验传承工作指导老师，兰州真气堂创始人，其临证二十余年，学验颇丰。笔者有幸跟师侍诊，亲聆教诲。三年学习中，侍诊近万例，尤对小儿外感发热急症印象深刻。本症为儿科疾病中常见症状，起病急骤，传变迅速，严重者甚至合并心衰及呼衰，危及性命。在临床治疗中，须在抗生素治疗的基础上，配合清热解毒，镇静安神的液体制剂或颗粒以及激素治疗等方法，往往需住院治疗5-7日方可缓解出院。而老师运用经方加减变化，配合真气堂小儿特色理疗治疗小儿外感发热，往往2-4日即可痊愈。现就三年学习中对小儿外感发热症的一些浅见拙述于此，供诸位同仁斧正。

一、小儿生理、病理特点

小儿脏腑娇嫩，形气未充，易虚易实，易感外邪，智识未开，不能表述，故称“哑科”，正如《黄帝内经·灵枢》中所说：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”[1]。就是说小儿的五脏形态结构以及各项生理功能都处于稚弱渐长的阶段，只有随着年龄的不断增长和营养物质的进一步摄取，方能脏腑充盈，生机勃勃。因此朱丹溪提出小儿为“三不足，二有余”之体，即肾常虚，脾常不足，肺常不足， 肝常有余，心常有余。在临床学习中我们发现尤以脾肺气虚型的更为常见。肺为娇脏，主一身之气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻。太阳为诸阳主气，而能总摄六经，统营卫，为一身之外藩[2]。卫气行于体表，温分肉，肥腠理，司汗孔开阖，故肺与太阳共主体表阳气，肺主物质结构，太阳主功能层面，两者结合，共同形成了人体抗邪的第一道屏障。当外邪侵袭体表，伤及肺卫，交争于太阳层面，形成太阳病时，体表卫气必然首先抗邪，正邪交争，阳加于阴，相搏于表，必然导致发热、汗出等症，若正气抗邪有力，治疗得当，调理及时，即可驱邪于外;若肺卫虚怯，卫外不顾，则抗邪无力，必然传化入里，由太阳侵及少阳、阳明，甚至形成邪入太阴，直中三阴的局面，出现四肢冰凉，汗出，不发热，反恶寒的三阴危象。《黄帝内经素问》中说：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”因小儿脏器未盛，正气不足，患病后较成人易于传变，若辩证失误，寒温莫辨，治疗不当，轻则疾病缠绵不愈，反复外感，耗伤正气，重则惊厥抽风，角弓反张，肝风内动，痰迷心包，危及性命。由此可知，无论在生理、病理上皆不可简单的将小儿看作成人的缩小，临证时切不可丝毫大意，必须全神贯注，正如《千金要方序》说：“必当安神定智，无欲无求”，做到病、脉、症合参，方为儿科诊病至理。小儿为纯阳之体，禀少阳春生之气，其气机轻灵活泼，故抗邪灵敏迅速，只要辩证准确，识破寒温，方症对应，治疗得当，就会药到邪祛。如《景岳全书。小儿则》所说：“其脏器清灵，随拨随应， 但能确得其本而摄取之，则一药可愈，非若男妇损伤、积痼痴顽者之比”[3]。

在临床学习中老师常说：“发热有时是一件好事，它是我们机体抗邪的第一反应，证明正气充沛，抗邪有力。若外邪侵袭后，体温不升而反降，伴有四肢冰凉、纳差、自汗出、腹泻、神倦等症，甚至突然昏厥，不省人事，形成急救的状态，这类患儿往往是临床中治疗的难点。他们普遍先天体质虚弱，肺脾肾俱虚，卫外乏力，肌腠疏松，外邪侵入，容易形成直中三阴的局面，导致危象丛生。”由此使我深刻的认识到小儿外感发热是机体对外邪迅速直接的反应，更是人体抗邪的必然趋势，发热仅仅是外感表证里诸多症状之一，它决非一个独立的病，临证时切勿就“热”治“热”。我们必须将它放在太阳主表、主卫、统气的格局当中，来认识它、辨别它，在这个大格局当中，还会出现头痛、流涕、咳嗽、自汗、腭扁桃体肿大、纳差、吐泻、手脚冰凉等一系列症状，才形成一个完整的太阳病。发热多在三阳，必然在太阳出现，《伤寒论》告诉我们：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第三条又说：“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为伤寒。［4］”故太阳表病有虚实之分，治疗主方有桂枝汤、麻黄汤、桂麻各半汤等方剂，分治伤寒、中风二症。《伤寒论》第六条又说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”故知表病有寒温之别。《伤寒论》详于寒而略于温，老师善用桂麻二方化裁治疗太阳病的各种外感发热症状，并潜心研究《温病条辨》、《温热经纬》，汇通寒温为一体，以六经辨证为纲，八纲为用，卫气营血为纬，配合特色小儿理疗、大椎点刺、经络刮痧以及食疗法，陶冶二十余年，形成了一个治疗外感发热的动态体系，退烧迅速、稳定、确切。

二、验案举例

经过反复筛选，择出三则病案，经师父首肯并细心讲解，现就此三则病案稍作浅析于下：

病案一：患儿王某，女，6岁，当日早晨九时许来诊。望之患儿精神尚可，面色少华。家长代诉：外感四日，低烧纠缠不退，体温时测在37.9°C，伴流清涕，四肢微凉，少汗，纳食正，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细滑，查扁桃体肿I度。

辩证：风寒犯表，肺卫失宣，正气虚怯，寒邪留恋。

治法：益气解表，扶正祛邪。

处方：桂枝8g  白芍8g  灸甘草8g  生姜12g  大枣12g 黄芪12g  淡豆豉15g 薄荷6g  制半夏8g  桔梗8g 僵蚕6g  关防风8g

煎煮急服用方法：水煎四剂，每剂分四次服，间隔两小时半服一次治疗及食疗：退烧粥2剂(组成：淡豆豉20g，薄荷10g，葱白2节，大米20g。煎法：先下淡豆豉与大米，待煮熟后，再下薄荷、葱白，8-10分钟后将汤液过滤。服法：不定时热服滤液);刮痧两次(选取手太阴肺经与手阳明大肠经);大椎拔罐一次;天突穴贴药两次。回访病况：当日刮痧后出淡红色痧点少量，大椎拔罐后，大椎穴周围呈青色紫。当日第三次服药后四肢渐热，当日十一时许，体温升至38°C以上，三小时后体温降至正常。次日晨九时复来治疗，出汗已止，扁桃体肿已消。第三日清晨八时致电询问病情，家长述，体温正常，四肢温热，纳食正，清涕止。

【按语】风邪侵袭肌表，正邪交争于太阳层面，出现发热、汗出的太阳表虚主症，患儿精神好，胃纳正常，阳明之气充沛，抗邪有力，表邪无力传里，脉诊合参，辨为桂枝汤方症。方中桂枝辛甘发散；芍药酸寒滋阴；生姜助桂枝散寒解肌；炙甘草、大枣补中、益气、生津；桂枝、炙甘草、升降、大枣辛甘化阳；芍药、炙甘草、大枣酸甘化阴，五药配合，共奏调和营卫，解肌止汗之功，发汗而不伤正，止汗而不留邪之妙[5];再配以黄芪、关防风寓有玉屏风益气扶正之意，具有增强益气解表之力;少加薄荷、淡豆豉、桔梗疏风散热，辛温透表;佐以制半夏、僵蚕降气宣肺、散结消肿。配合大椎拔罐以提邪外出;刮痧，使风邪透肺经而出;天突贴药散寒消肿。

病案二：患儿陈某，男，11岁，当日晨十时来诊，来时高烧第二天，其母代诉：昨日凌晨体温渐升至38.6°C，后患儿依次服用小儿氨酚黄那敏颗粒，头孢胶囊、布洛芬缓释胶囊体温降至37°C，四小时后体温复升至38.2°C， 平素纳差，稍有外感即服用或注射抗生素。望之形体瘦弱，精神不振，面色青白，触之双手凉，背灼热无汗，伴鼻塞，咳嗽有痰，查扁桃体红、肿II度，舌稍淡白，苔白厚，脉滑浮。

辨证：风寒束表，肺失宣降， 中焦积滞。

治法：宣肺散寒，理中解表。

处方：桂枝8g 白芍6g 炙甘草6g 生姜15g  大枣12g  麻黄4g 杏仁8g

 紫苏6g  陈皮8g  大腹皮7g  制半夏8g 牛蒡子12g 僵蚕6g 射干6g

煎煮及服用方法：水煎三剂 ，每剂分四次服，间隔两小时半服药一次。治疗及食疗：退烧粥2剂(煎煮及服用方法同上);刮痧2次 (选取手太阴肺经与手阳明大肠经，取曲池、合谷点穴);大椎点刺、拔罐各一次;天突穴贴药2次;小儿特色理疗三次[6]，第三日起做。回访病况：当日刮痧后出现密集淡红色痧点，大椎穴点刺后拔罐，出黑紫色血少量，大椎穴周出青紫色痧点。当日第两次服药后汗微出，下午六时体温已降至正常。第二日晨九时复来治疗，测体温正常，咳嗽缓，痰减，鼻通，精神较前日振作。第三日早晨十时前接受小儿理疗，三日后体温正常无反复，精神恢复，双手温热，咳止痰消，纳食增，白苔退。后用膏剂调理近三月，胃纳旺盛，神态活泼，颜面青色尽退去，扁桃体红肿彻消，体重增加2kg。

【按语】：太阳总摄六经，统营卫，为一身之外藩。肺主皮毛，司呼吸，开窍与鼻，故受风寒侵袭太阳，伤及肺卫，便出现如上之症状。脉诊合参，为太阳表实证，兼太阴虚寒。因表闭卫郁，中阳不足，故治以辛温、理脾、和胃解表之法[7]。若单独使用桂枝汤，开表之力不足，因风寒之邪夹杂，闭束肺卫加之中焦积滞，故用桂麻各半汤之意，加强开表之力，祛邪而不伤正，加紫苏、陈皮燥湿化痰;大腹皮、制半夏消积化滞;陈皮合制半夏取二陈之意，合胃消积， 一方多功;佐入牛蒡子、僵蚕、射干清肺、利咽、消肿。因患儿长期使用抗生素，导致寒邪损伤脾阳，致肺气虚怯，阳气受损，故外感缠绵难愈，上方温太阴、振脾阳、化寒邪、消积滞，共奏扶正解表、表里双解之功，充分体现了经方方证结合、效若桴鼓之效。

病案三：患儿李某，男，3岁，当日早晨八时来诊，望之精神萎顿，面色青白，形体单瘦，家长代诉，发烧五日，每日夜间十时至次日凌晨四时体温逐渐升高至38°C左右，最高时38.6°C，清晨体温自降，白日基本正常，吃饭时汗出如洗，夜睡盗汗甚，周身衣物皆湿，自幼纳差，大便不成形，查指纹三关淡红外浮，舌净，脉细滑迟。

辩证：风寒袭表，肺气虚怯，营卫失和，脾失健运。

治法：补益肺气 ，调和营卫，缓运中焦，荡邪外出。

处方：桂枝8g  白芍8g  生姜12g  大枣12g  炙甘草8g  葛根12g  炒白术8g 关防风8g  炒扁豆12g 辽五味8g  小麦12g  砂仁3g

 煎煮及服用方法：水煎五剂，每剂分四次服，间隔两小时半服一次。治疗及食疗：嘱家长自备医用酒精一瓶， 夜间体温升高时，以温水、酒精各半混合，随时涂擦前额、颈侧、腋下、腹股沟、手、脚心等处;小儿理疗五次;关元悬灸三次(五日后始做)。回访病况：当夜体温升至37.2°C，次日夜体温稍有升高，第三日夜体温未再升高， 五日后复诊时，体温正常，未再反复。纳食大增，出汗顿少，指纹三关淡红外浮消失。后断续调理一月余，以中药膏方为主，配合小儿理疗及灸疗，一月后再次回访，未再发烧，盗汗彻愈，纳食旺盛面色红嫩，体重1kg。

【按语】：卫郁解热，必以调和营卫，宣畅太阳。此病案中患儿发热反复，出汗较多，为太阳表虚证，肺卫固护无力，开阖失司，致流汗较多，以桂枝加葛根处之。桂枝汤外和营卫以敛汗，葛根辛甘性平，开腠散寒，解肌退热，助桂枝恢复周身腠理开阖;又因葛根入脾经[8]，桂枝汤加葛根外祛肌表之热邪，内启脾阴以补阴液;加炒白术、炒扁豆健脾合胃;关防风补益肺气，祛风解表;辽五味以敛肺生津止咳;小麦益气止汗;砂仁温太阴，化湿邪。外感痊愈，由患儿自幼纳差，形体单薄，大便不成形等症可知其先天禀赋较弱，脾失健运，宜温中行气，补土生金，顾护肺卫，达到扶正增阳，改善体质之目的，充分体现中医急则治标，缓则治本的灵活治疗特点。

三、小结

通过临证跟师学习，使我更加深刻的认识到：就人体抗邪来讲，发热并不是一种简单的病理现象，而是人体正气抵抗外邪的正常反应。太阳经气旺盛，方可正常的调节卫气顾护体表的能力，温分肉，肥腠理，从而形成人体外层最大的护卫体系，风寒之邪，一旦侵袭太阳层面，必与其交争与太阳肌表，必然出现发热这一主要症状。外感发热，体温一般在38°C、39°C乃至40°C以上，只要正气充沛，抗邪有力，辨证准确，方证结合，治疗及时得当，往往当日体温即可下降，次日便会趋于正常，诸症基本消退。若患儿先天禀赋不足，体质虚弱，脾肺俱虚，易感外邪，又长期服用或注射抗生素，导致寒邪内敛，脾阳不足，治疗时往往费时略长，只要辨治准确，定会邪去正安，故前贤有“走马看伤寒”之告诫，小儿外感发热变数很大，往往朝发夕至、夕发朝至，或发于昼或发于子夜，又叮咛为医者：“人命至重，有逾千金”，临证儿科，不能有半点闪失，不然难为苍生之司明，后果不堪设想。

老师每年治疗小儿外感发热700余例，不曾借助任何西医治疗方法，有效率达到90%， 治癒率86%以上。如此简、便、验、廉的治疗体系，在国家明令禁止滥用抗生素，大力弘扬祖国传统医学号召下，为我们今后的治疗提供了一条可行的借鉴之路。

参考文献：

[1] 岐伯. 黄帝内经灵枢[M]. 1. 北京：人民卫生出版社， 2006 ：55.

[2] 刘渡舟. 伤寒论十四讲[M]. 1. 天津：天津科学技术出版社， 1982 ：38.


[3] 张景岳. 景岳全书[M]. 1. 北京：人民卫生出版社， 1991 ：899.

[4] 张仲景. 伤寒论[M]. 1. 北京：人民卫生出版社， 2006 ：20.

[5] 刘渡舟. 伤寒论诠解[M]. 1. 天津：天津科学技术出版社， 1983 ：16.

[6] 李少波.李少波真气运行针灸推拿实践 [M].1.北京中国中医药出版社，2012：35

[7] 刘渡舟. 伤寒论通俗讲话[M]. 1. 上海：上海科学技术出版社， 2010 ：24.

[8]汪昂. 本草备要[M]. 1. 天津：天津科学技术出版社， 1993 ：34.